医保办文件
石景山区2013年定点医疗机构业务培训（答案）
定点医疗机构名称：
姓名： 年龄： 执业科室：
一、填空题：
1、参加基本医疗保险的职工患（高血压）、（糖尿病）、（冠心病）、（慢性肝炎）、（肝硬化）、（结核病）、（精神病）、（癌症）、（脑血管病）、（前列腺肥大）疾病，且病情稳定需要长期服用同一类药物的，定点医疗机构门诊开药量可放宽到不超过一个月量。
2、定点医疗机构在参保人员就诊时，诊治医师应查验（社保卡），对冒名就医等违反医疗保险规定的行为应及时予以制止。
3、参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患者有（精神类疾病）或（行动不便）、（长期卧床）等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持（患者有效身份证明）、（确诊医院的门诊病历或出院诊断证明），到定点医疗机构代开药品。每次门诊开药量不超过（一个）月，连续不超过（三个）月。
4、定点医疗机构诊治医师在诊疗过程中，应查看《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，了解参保人员的历次就医情况，开药量应根据国家《处方管理规定》和本市医疗保险有关规定，按照急性疾病不超过（3）天量，慢性疾病不超过（7）天量，行动不便的不超过（2周）量的规定执行。
5、城镇老年人和无业居民门诊就医实行定点（社区卫生服务机构首诊）制度。未经定点（社区卫生服务机构首诊）转诊到其它医疗机构就医，其发生的门诊（除急诊）医疗费用自理。转诊有效时间为（90）天。
6、参保人员住院期间因病情需要市内转院治疗的，需由定点医疗机构（副主任）医师以上人员提出意见，经医疗保险办公室批准后，方可办理转院手续。24小时内转院的按（连续住院）办理，转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用（累计）计算。
7、参保人员因中枢神经系统疾病及损伤进行物理、康复治疗的，医疗保险基金仅支付其发病后（六个月）内的物理、康复治疗费用；因其他疾病进行物理、康复治疗的，医疗保险基金仅支付其发病后（三个月）内物理、康复治疗费用。
8、患“特殊病种”的参保人员须持（二、三级）定点医疗机构出具的“特殊病种”诊断证明，到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》并经特殊病定点医院医保办盖章。
9、参保人员要求到定点零售药店外购药品时，定点医疗机构不得以任何理由阻拦，要按规定为参保人员提供（一式两份的外购）处方，有医师签名并加盖刻有定点医疗机构单位名称的（外配专用）章，以备核查。
10、定点医疗机构应设（专人）负责基本医疗保险费用结算数据的上传及入库复核工作。门诊以及住院类费用结算数据均需在完成结算（48）小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。自结算之日起（7个工作日）内须将全部纸介材料报送医疗保险经办机构，逾期未进行申报的，责任由医疗机构承担。
二、判断题：
1、职工孕期治疗各种疾病发生的医疗费用，符合基本医疗保险规定的由基本医疗保险基金支付，生育保险不予支付。对
2、参加城镇居民基本医疗保险的学生儿童，因患脑瘫进行康复治疗的，其发生的康复医疗费用符合基本医疗保险报销范围的3岁以前基本医疗保险基金每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。对
3、患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒，经鉴定为完全无责任能力或限制责任能力的，其相关医疗费用医疗保险基金予以支付。对
4、《北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围（暂行）》（京劳社医发〔2007〕120号文件）中先天性唇裂和腭裂纳入报销范围，唇裂二次修复可以纳入报销范围。错
5、参保人员住院期间因病情需要，由定点医疗机构同意在其他医保定点医疗机构检查治疗的费用, 均应由该定点医疗机构垫付，作为当次住院费用向医保中心申请结算。不得以任何理由让住院病人到门诊交纳医疗费用。对
6、定点医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担全部或部分费用时，应逐项填写自费协议书，注明使用数量、疗程和费用等相关内容，事先征得参保人员或其家属同意并签字。由于未签自费协议而发生费用纠纷的，定点医疗机构负责解决。对
7、参加城镇居民医疗保险的参保人员进行特殊病种门诊治疗，按每个医疗保险年度为一个结算期。当年办理特殊病种审批的，自审批之日至本年度12月31日为一个结算期。对
8、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、失业人员，发生的符合我市计划生育规定的分娩当次的医疗费用纳入职工基本医疗保险基金支付范围，执行职工基本医疗保险相关规定。对
三、简答题：
1、基本医疗保险基金不予支付哪些医疗费用？
答：基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：（一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；（二）在非定点零售药店购药的； （三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；（四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； （五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；（七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。
2、参保人员因交通事故或其它责任事故造成伤害而发生的医疗费用是否应该由医疗保险基金支付？
答：参保人员因交通事故或其它责任事故造成伤害，在定点医疗机构就医，能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围；无法提供此类文字证明的，其医疗费用医疗保险基金不予以支付。
3、您对我区医疗保险工作有何建议？
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