医保办文件
医疗保险门、急诊工作管理规定
一、就诊：
接诊大夫要认真核对患者身份，使用白色医疗保险专用双处方，逐项填写各项内容，字迹清晰，书写规范，诊断与用药相符，杜绝人情方、大处方，注明服法和用量。
二、开药量：
严格控制药量，门诊开药量一般不超过三日量，慢性病不超过一周量（对行动不便的某些慢性病人开二周量）。
退休人员患冠心病高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、
癌症、脑血管病、前列腺肥大，对病情稳定需长期服用的同一类药品，可开不超过一个月量。
医保范围内药品的外购处方到医保办盖外购章。
打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事医疗事故等造成的伤残所发生的一切费
用，不属于医疗保险统筹基金支付范围，参保人员因交通事故或其他则任事故造成伤害，在定点医疗机构就医，能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围；法提供此类文字证明的，其医疗费用医疗保险基金不予以支付。
三、医保门诊处方要求
（1）诊断与用药相符；
（2）注明服法及用量；
（3）不能超量用药（含分解处方），按照开药量规定执行
（4）不能用医疗保险专用处方开具目录外药品、报销适应症用药及超医疗机构级别用药
（按照京保发〔2003〕13号号文件执行）
四、扣分内容：
（一）以不正当手段弄虚作假骗取基本医疗保险基金的（篡改处方、病历，修改单据等）；
（二）、超量用药、开人情方、搭车开药等，违反医疗保险专用处方的使用规定，造成基本医疗保险基金损失的；
（三）、检查、治疗、用药等与病情、诊断不符或提供过度服务的；
（四）违反物价政策及北京市医疗服务收费标准的；
（五）销售和使用假、劣、期效外药品及医用材料的；
（六）故意隐瞒事实或阻挠基本医疗保险检查人员正常检查和管理工作的
（七）将本单位医疗保险处方和收费票据、印章在非定点医疗机构使用，或使用其他定点医疗机构医疗保险处方和收费票据、印章的；
（八）作假病历、挂名住院、将不符合住院标准的参保人员进行住院治疗等，造成基本医疗保险基金损失的；
（九）存在非法行医行为的
（十）其他不符合北京市基本医疗保险政策规定的。
《医保用药目录》要求：
（一）标有“需由个人部分负担”的药品，使用这类药品，需由个人先负担10％的药品费用，90％列人医疗保险基金支付范围。
（二）对标有“[适]”字的药品，制定了医疗保险基金予以支付的适应症（或病种）范围，超出规定的不列人医疗保险基金支付范围
（三）对标有限制医院级别或限医师级别使用的药品，在所限制的医院级别或医师级别以外使用的，不列人医疗保险基金支付范围。
（四）凡药品同时注有两种或两种以上限制要求时，应分别按限制的要求办理。
五、急诊工作管理规定：
1、医保患者使用急诊专用处方，所有票据加盖“急诊章”。
2、为留观患者出具诊断证明、留观证明（说明留观原因，并标明留观起止日期）。
3、各项要求与门诊相同，收费明细单由收费处打印、盖章。
六、失业人员就医的管理规定：
医生在诊疗过程中应严格执行首诊负责制，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，要充分利用检查结果，避免不必要的重复检查。提高医疗服务质量，为失业人员服务。
患者持《失业保险金领取证》到医院就诊，挂号室在门诊病历或门诊手
册上加盖“失业”印章。
患者到门诊就诊时医生在诊治、开药前，首先确认患者身份，使用白色并
盖有“失业”印章的双处方，门诊开药一般不超过三日量，慢性病不超过一周量，对行动不便的慢性病患者不超过两周量（不能开一个月量）严格禁止开人情方、大处方、调换药品、搭车开药、滥开目录外用药。
七、诊疗项目要求：
甲类: 全报销
乙类: 部分负担(单项超200元)
丙类: 全自费
单项超过500元的材料费个人负担30%.
人工器官按医保限价（如：人工晶体1215元，人工椎间盘32400元，人工髋关节8100元）
八、生活设施：
1、床位费最高限价24元。入住监护病房每日50元，14日后的床位费，按24元／床日纳入医疗保险基金支付范围。
2、暖气费 救护车费 陪住费 病历费 防褥疮气垫床都不属于报销范围。
清华大学玉泉医院医保办
2011年3月8日
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