医务处文件
清华大学玉泉医院2011年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案
发布人：清华大学玉泉医院医务处 发布日期：2011-6-2
根据《北京市卫生局关于印发<2011年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案>的通知》（京卫医字[2011]112号），及石景山区卫生局关于印发<2011年石景山区抗菌药物临床应用专项整治活动方案>的通知》（石卫医发[2011]20号）精神，为做好抗菌药物临床应用专项整治工作，加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，特制定我院2011年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案。
一、组织机构
我院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组。
组长：左焕琮 赵雨东
副组长：唐劲天、叶尔强
应玉华、田学军、张成才、杨华清、纪 柳、范 婷、
周晓宏、于殿文、王新京、王华枝、李红玲、李晓荣、
景海云、李 芳、杜洪涛、王建斌 郑永刚
二、活动原则
严格管理、认真贯彻、责任到人、落实奖惩；
三、控制指标
按照市卫生局及石景山区卫生局通知要求，重点控制指标如下：
（一）抗菌药物品种不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。
落实部门：药事委员会，药剂科
（二）医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。
（三）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。
（四）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（五）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。
落实部门：医务处、检验科、临床科室
（六）每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。
四、活动安排
（一）动员部署阶段（5月底）
1.召开抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组专题会议，与各临床科室科主任、负责人签订《清华大学玉泉医院抗菌药物临床应用专项整治活动责任书》。
2.在医院内网及院周会公布《2011年清华大学玉泉医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，责任明确到各部门，各部门安排专人负责，严抓落实，执行整治活动方案的各项任务，实现重点控制指标。
（二）调查摸底阶段（6月）
1.按照北京市及石景山区《通知》的明确内容和要求，对全院抗菌药物临床应用情况进行调查摸底，分列抗菌药物清单，进行数据统计分析。
2.严格按照北京市及石景山区《通知》要求的控制指标，药剂科对抗菌药物目录进行全面梳理，经药事委员会讨论通过，向院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组通报保留的抗菌药物品种、规格，专项整治活动领导小组确认保留的抗菌药物品种、规格，进行公示后如无异议，通报全院实施。
3、成立医院临床感染治疗组，审批临床上特殊使用的抗菌药物，并对临床科室合理使用抗菌药物进行点评。
（三）清理整治阶段（7月）
1．根据本院的调查摸底情况，研究讨论本院、本科室、各类医务人员在抗菌药物使用中存在的问题，明确责任，归口管理。
2.各科室根据存在的主要问题，逐级、逐人制定整改措施，有效规范抗菌药物临床使用。
3．严肃查处抗菌药物不合理使用情况。结合我院医疗工作奖惩规定及医师定期考核制度，对整治活动中检查发现的不合格处方、不合格病历进行处罚，落实到具体责任人，并记录入医师定期考核行为记录中，督促临床医师合理使用抗菌药物。
（四）制度完善阶段（8月）
1．完善科室设置和功能发挥。设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师。
2.完善本院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过制度。
3．完善抗菌药物分级管理制度。制定本院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
4.完善特殊抗菌药物临床应用审批程序。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定本单位明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。
5.完善抗菌药物临床应用医师分级制度。医师、药师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。
6.完善抗菌药物使用率和使用强度控制制度。使用率和使用强度控制在卫生部限定的指标内。
7．完善抗菌药物临床应用监测与评估制度。使用科室要加强抗菌药物临床应用监测，对抗菌药物使用趋势进行分析，出现异常情况、及时采取有效干预措施。
8.完善临床微生物标本监测和细菌耐药监测制度。建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施，按要求向北京市及全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网报送相关信息。
9.完善抗菌药物处方点评制度。点评结果作为科室和医务人员绩效考核及医师定期考核重要依据。
10.完善抗菌药物临床应用情况每月通报和诫勉谈话制度。建立本院诫勉谈话制度。对未达到相关目标要求并存在严重问题的科室主任、负责人进行诫勉谈话并在院周会通报。
（五）专项检查阶段（9月）
结合2011年“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动，对我院抗菌药物临床应用进行专项检查，对存在抗菌药物临床不合理应用问题的有关责任人进行相应处理。对专项检查中发现的问题及责任医师进行相应的严格处理。
（六）总结巩固阶段（10月）
1. 抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组办公室对本单位在抗菌药物临床应用专项整治活动中取得的主要成效、特色的经验做法、发现的主要问题、对存在问题的有关科室及人员的处理情况等进行总结上报，并提出下一步的工作安排。
2. 抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组对专项整治活动进行总结汇总，并参加区卫生局组织的工作汇报交流及工作总结会。
五、信息报送
（一）报送单位
（二）报送时间
1.6月3日前将我院抗菌药物临床应用专项整治活动方案、信息统计联系人及联系方式报石景山区卫生局。
2.6月30日前将我院对抗菌药物目录进行全面梳理、清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种的整理清退情况进行上报。
3.自7月1日起，于每月10日前将上月工作进展情况和《医院抗菌药物使用月调查表》、《医院抗菌药物采购目录及使用情况月统计表》上报区卫生局。
4.10月28日前将整治专项活动的综合总结报区卫生局。
清华大学玉泉医院
2011年5月31日
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