医保办文件
清华大学玉泉医院职工医疗管理规定
根据公费医疗管理会议精神 , 参照北京市京劳社医发 [2005]49 号《关于进一步加强公费医疗管理的通知》的文件精神，为了保证医院有效的医疗资源合理使用，特制定我院公费医疗管理规定如下：
一、就诊要求 :
1 、 保健室医生严格把好关，处方按照“急三、慢七、行动不便两周量的”原则，退休人员患十种病（即高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤、慢肝、肝硬化、结核病、精神病、脑血管病、前列腺肥大）对病情稳定需长期服用 同一类药物，药量可放宽但不超过一个月量 ( 有新文件按新文件执行 ) 。每次开药品种：原则西药不得超过 5 种，中药不得超过 3 种。记录病历，不得重复开药，对于保健室以外的科室要由医院指定的保健医生看病，并有病历记录，违反规定开药，保健室拒绝盖章，药房拒绝发药，否则扣发责任人奖金，医药费每季度超过 3000 元需经医务处处长或医保办主任审核签字后方可报销。
2 、职工看病必须如实向保健医生陈述病情，保健医师根据病人主诉及相关的检查结果作出明确诊断并对症合理用药。对谎报病情开药者，一经发现拒报全部医药费并通报批评。
二、报销范围和标准：
1 、享受公费医疗人员的报销比例按北京市基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录的规定执行 ( 有医疗保险新的文件精神按新文件执行 ) 。药品目录中乙类药品需个人先负担 10% （四种特殊药品个人负担 50% ），其余部分再按文件规定的比例报销；乙类检查、治疗的项目（单项超过 200 元）个人先负担 8% ，其余部分再按文件规定比例报销。
2 、本院职工生育的费用参照北京市生育保险的有关规定执行 , 超过额定的费用由治疗的科室承担，没有超过的费用按实际发生额报销，其他情况按规定执行。
3 、单价在 500 元以上的一次性材料费，个人负担 50% ；介入诊断和治疗（项目编码以 W0223 开头的）如心脏起搏器、植入式除颤器等按京医保字 [2000]18 号文件执行。
三、医疗费用报销比例：
1 、门诊医疗费： 45 岁以下在职职工报销 80% ， 45 岁以上（含 45 岁）在职职工报销 85% ，退休人员报销 93% 。
2 、住院医疗费：在职职工报销 93% ；退休人员报销 96% 。急诊留观且收住院的病人，其住院前 7 日内的留观费用与住院费用合并计算报销。
3 、门诊三特病按有关政策执行，即放化疗及肾透析的门诊医疗费用，职工个人负担比例按照住院医疗费用的比例执行。
4 、门诊血液透析、器官组织移植后服用抗排异药的费用职工个人负担 6% 。
5 、符合公费医疗管理规定的部分负担的药品和诊疗项目的费用，离休人员个人不负担。
四、其它规定：
1 、我院正式职工（包括退休人员）每人每年发放定额药费，职工个人药费累计超出的部分，每季度按比例报销一次。
2 、本院门诊做一般化验、检查、治疗不需交费，持单据在保健室盖章、登记后即可。外送化验、检查、治疗先由个人交现金后再按比例报销；单项超 200 元的大型检查、治疗，须经医务处批准，个人用现金支付后按规定比例报销。
3 、需要到外院住院诊治的须经医务处、院领导批准。符合急诊条件到外院急诊科就诊的不需审批，但时间不能超过 3 天。外院检查、治疗费一律按规定比例报销。
4 、本院职工 18 岁以下子女限报销药费 50% ，双职工报销 75% ， ( 限本院和外院急诊三日内及儿童医院就诊的药费 ) 。
5 、本院职工住院一律使用三联单记帐，除取暖费、诊疗费、 200 元以下的检查费、化验费外负担比例按个人门诊比例减半支付 , 贵重材料到住院处缴纳该材料费用的 50% 。
6 、申请到外院住院治疗的职工，按需要押金总额的 20% 比例向财务交纳押金，有特殊贵重材料需按规定向财务交纳 40% 比例押金，出院审核后按规定报销。
此规定自 2007 年 1 月 1 日起 执行。
京公网安备 11010702002281号
